טפסי הרשמה: קייטנות קיץ 2018

טופס הרשמה מחנה אומנויות - קיץ 2018

טופס הרשמה מחנה אומנויות - קיץ 2018

מידה חולצה (סמן בעיגול): 8 10 12 14 16 M S L

תוספת צהרון כולל ארוחה: (עד 16:00) כן / לא

תוספת ארוחת צהריים בלבד! (עד 14:00) כן / לא

הצהרת בריאות:

( ) הנני מצהיר כי לרשום מעלה אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות במידה ותהיה

מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי ולצרף אישור רפואי.

( ) הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות לעיל, הרשום מעלה מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום

הפעילות.

( ) הנני מצהיר כי הרשום מעלה כן / לא נוטל תרופות באופן קבוע: _________________

הערות בריאות/רגישויות: ______________________________________________________________

קופת חולים: ________________

אנו רשומים במערכת הגבייה של המרכז הקהילתי עבור פעילויות בשנה"ל תשע"ח: כן / לא
ניתן לשלם בהוראת קבע, בכרטיס אשראי או בהמחאות ב- 1 2 3 תשלומים

(סמן בעיגול אופן התשלום ומס' תשלומים)

___________ _______________ _____________ _______________

חתימה שם מלא תעודת זהות הקרבה לילד

__________________

תאריך

אישור

אני ______________מצהיר/ה שהילד/ה ________________ במסלול: אומנויות

הולך/ת בסוף היום: (נא סמן/י בעיגול)

1. בשעה 13:20 – קייטנת בוקר בלבד!
2. בשעה 14:00 – כולל ארוחה חמה בלבד!
3. בשעה 16:00 – כולל צהרון.

עם המלווה:

1) אמא

2) אבא

3) סבתא / סבא

4) הילד/ה הולך/ת לבד בכוחות עצמו/ה

5) אחר _______________________

אישור זה תקף בכל ימי השבוע, או בימים _______________________

אנו מאשרים יציאה מהמתנ"ס לביקור באתרים (כולל בריכה) לפי הפרסום בתוכנית.

אני מאשר/ת פרסום תמונות בני / בתי באתר האינטרנט של המרכז הקהילתי: כן / לא

תאריך _______________ חתימה __________________

צרו קשר:

המחלקות שלנו:

תוכן מרכזי:

קישורים:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות